1. Sponsor / Auftraggeber der Anzeige:
(Name der Person oder Organisation, die als Werbungtreibender auftritt)

2. Kontrollierende Einrichtung (falls zutreffend):
(Name der Mutterorganisation oder Partei, falls der obige Sponsor z.B. ein „Ableger“ ist)

3. Ansprechpartner & Kontakt des Sponsors:
(E-Mail-Adresse, vollständige Postanschrift, ggf. Telefon)

4. Ist der Sponsor zugleich der Zahlende?
Ja (Wenn nein, dann nicht anhaken.)

Falls Nein: Name und Kontakt der zahlenden Stelle:
(Wer übernimmt die Kosten, falls nicht identisch mit Sponsor?)

5. Geplanter Veröffentlichungszeitraum der Anzeige:
(z.B. Datum der Zeitungs-Ausgabe oder Laufzeit Online vom/bis)

6. Betroffene Wahl/Referendum/ Rechtsetzungs- oder Regulierungsprozes (falls vorhanden):
(Titel der Wahl oder Kampagne, z.B. „Stadtratswahl 2025 in Beispielstadt“)

Falls ja, Links zu offiziellen Informationen über die Modalitäten der Teilnahme an den betreffenden Wahlen oder Referenden:
(URLs)

7. Einsatz von Targeting/Anzeigenschaltungsverfahren:
a. Wurde oder wird die Anzeige online personalisiert an bestimmte Zielgruppen ausgespielt?

Ja (Wenn nein, dann nicht anhaken.)

8. Wurde bereits früher eine ähnliche Anzeige wegen eines Verstoßes gegen die EU- Verordnung 2024/900 ausgesetzt oder eingestellt?
Ja (Wenn nein, dann nicht anhaken.)

9. Kostenangaben:
a. Preis/Betrag für diese Anzeige:
(In EUR (Brutto-Gesamtbetrag, den der Verlag in Rechnung stellt))

b. Berechnungsgrundlage:
(z.B. Tarif pro mm/Spalte, Pauschale etc.)

c. Wert sonstiger Leistungen:
(z.B. Sachleistungen, sofern relevant)

10. Herkunft der Mittel für die Finanzierung:
a. Quelle der Gelder:

b. Ursprung der Mittel:

11. Links zu dem in Art.13 VO genannten europäischen Archiv für politische Online-Anzeigen

12. Meldeverfahren, falls eine veröffentlichte politische Anzeige nicht der EU-Verordnung 2024/900 entspricht:
(z.B. eine E-Mail-Adresse)

13. Einverständnis und Richtigkeit:tungsverfahren:

Hiermit bestätigt der Auftraggeber, dass alle Angaben korrekt sind und die Anforderungen der EU-Verordnung 2024/900 erfüllt werden.
Hiermit bestätigt der Auftraggeber, dass falls sich oben angegebene Informationen geändert haben, als fehlerhaft herausstellen, er sicherstellt, dass aktualisierte Informationen dem betreffenden Anbieter politischer Werbedienstleistungen unverzüglich, vollständig und genau übermittelt werden.
Hiermit bestätigt der Auftraggeber, dass Art. 5 Abs. 2 der EU-VO 2024/900 (Verbot von Werbedienstleistungen in den letzten drei Monaten vor der Wahl) eingehalten wird.

Ort

Datum

Motiv (Werbeanzeige)

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